O contrato com plano de saúde é um dos documentos mais importantes para a sustentabilidade financeira de qualquer clínica ou consultório. Ao mesmo tempo, é um dos contratos que mais geram conflitos, descredenciamentos unilaterais e disputas sobre valores de reembolso. Negociar e monitorar esses contratos com rigor é uma das formas mais eficazes de proteger a receita do estabelecimento.
Neste artigo, a RM Advogados explica os pontos críticos do contrato com plano de saúde, os direitos do médico e da clínica frente às operadoras e como estruturar a defesa em casos de descredenciamento indevido ou glosas abusivas.
A Relação entre Clínica e Operadora de Plano de Saúde
O contrato com plano de saúde é um contrato de prestação de serviços entre a clínica, como prestadora, e a operadora, como contratante. Diferente do que muitos profissionais acreditam, essa relação não é equilibrada: as operadoras geralmente impõem contratos de adesão com pouca margem para negociação individual, especialmente para clínicas de menor porte.
Entretanto, a regulação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece limites para as cláusulas que as operadoras podem impor, e a jurisprudência dos tribunais tem protegido progressivamente o prestador contra práticas abusivas. Conhecer esses limites é o primeiro passo para uma negociação mais equilibrada.
Pontos Criticos do Contrato com Plano de Saude
Tabela de Remuneração e Reajuste
A tabela de remuneração define quanto a operadora pagará por cada procedimento realizado. Em muitos contratos, essa tabela é defasada em relação aos custos reais da clínica, especialmente em especialidades que utilizam materiais e equipamentos de alto custo. O contrato deve prever mecanismo de reajuste periódico da tabela, vinculado a índices de inflação médica ou a negociação anual formal.
A ausência de cláusula de reajuste deixa a clínica exposta à corrosão inflacionária da receita ao longo dos anos. Em contratos de longa vigência sem reajuste, o valor real recebido por procedimento pode cair 30 a 40% em cinco anos, tornando o credenciamento economicamente inviável.
Prazo de Pagamento e Glosas
O contrato deve estabelecer prazo máximo para pagamento das faturas apresentadas pela clínica e prazo para comunicação de glosas. A glosa é a recusa da operadora em pagar determinado procedimento, alegando ausência de cobertura, autorização insuficiente ou documentação inadequada. Glosas comunicadas após o pagamento, ou sem fundamentação adequada, podem ser contestadas administrativamente e judicialmente.
Descredenciamento Unilateral
Uma das cláusulas mais controversas dos contratos com operadoras é a que permite o descredenciamento unilateral sem justificativa, mediante simples aviso prévio. A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que o descredenciamento unilateral e imotivado é abusivo quando gera descontinuidade de tratamento para pacientes em curso. Nesses casos, a operadora pode ser condenada a indenizar a clínica pelos danos causados.
Cláusulas de Exclusividade
Algumas operadoras incluem cláusulas que restringem a clínica de credenciar-se com operadoras concorrentes. Essas cláusulas podem configurar prática anticoncorrencial e ser questionadas perante o CADE, além de serem economicamente prejudiciais para clínicas que dependem de múltiplos credenciamentos para manter a ocupação.
Glosas: Como Contestar e Recuperar Receita
As glosas representam perda direta de receita para a clínica e são uma das principais fontes de conflito com operadoras. Um processo eficiente de gestão de glosas pode recuperar parcela significativa da receita perdida.
- Documente tudo: mantenha cópias de todas as autorizações, solicitações e laudos enviados para cada procedimento
- Conteste no prazo: o contrato geralmente estabelece prazo para contestação administrativa das glosas. Perder esse prazo significa perder o direito de contestar
- Analise os motivos: glosas recorrentes pelo mesmo motivo indicam problema de processo interno que pode ser corrigido, como padronização de codificação de procedimentos
- Acione o canal formal: todas as contestações devem ser feitas pelo canal oficial da operadora, com protocolo registrado
- Avalie a via judicial: glosas sistemáticas e abusivas podem fundamentar ação judicial por cobrança e por danos causados pela prática irregular da operadora
Descredenciamento: Como se Defender
Ao receber notificação de descredenciamento, a clínica deve agir rapidamente em várias frentes. Primeiro, verifique se há pacientes em tratamento contínuo pelo plano que seria afetado, pois isso fundamenta pedido de tutela de urgência para suspender o descredenciamento. Segundo, analise se o descredenciamento viola a Resolução Normativa ANS 365/2014, que estabelece regras para adequação de rede credenciada. Terceiro, avalie se há fundamento para ação indenizatória pelos danos causados à clínica, incluindo perda de receita e custos de transição.
Para entender como estruturar a defesa contratual de forma abrangente, consulte: Contrato Médico: Como Evitar Processos e Proteger Sua Clínica e Responsabilidade Civil Clínica Médica: Como se Proteger.
FAQ
Auditoria de Contratos com Operadoras: Uma Pratica Preventiva
Muitas clinicas nunca revisaram formalmente o contrato com plano de saude desde a assinatura original, anos ou decadas atras. Essa negligencia pode significar que a clinica esta operando com cláusulas desatualizadas, tabelas defasadas ou condicoes que nao refletem mais as normas atuais da ANS.
A auditoria periodica dos contratos com operadoras deve incluir a verificacao do prazo de vigencia e das condicoes de renovacao, a comparacao da tabela atual com os valores praticados no mercado, a revisao das clausulas de glosa e contestacao, a verificacao de conformidade com as Resolucoes Normativas vigentes da ANS e a identificacao de cláusulas abusivas que possam ser contestadas. Essa auditoria, realizada com apoio juridico especializado, frequentemente revela oportunidades de renegociacao ou de contestacao de cobranças indevidas que a clinica nao havia identificado. Para estrategias mais amplas de protecao contratual, consulte: Responsabilidade Civil Clinica Medica: Como se Proteger.
Por fim, clinicas que operam em multiplas especialidades devem verificar se cada especialidade tem credenciamento especifico junto a cada operadora. O credenciamento generico como clinica pode nao cobrir procedimentos de especialidades que a clinica oferece, gerando glosas sistematicas que so sao identificadas meses depois do inicio das operacoes. A verificacao do escopo exato do credenciamento antes de iniciar o atendimento a beneficiarios de cada operadora evita esse problema e garante que a receita seja devidamente reconhecida desde o primeiro atendimento.
A operadora pode alterar a tabela de remuneração unilateralmente?
Outro aspecto frequentemente ignorado pelas clinicas e o impacto financeiro acumulado de pequenas glosas mensais. Uma glosa de R$ 500 por mes pode parecer irrelevante, mas representa R$ 6.000 por ano, e quando multiplicada por varios procedimentos glosados regularmente, o impacto pode ser expressivo. O controle sistematico das glosas, com registro por tipo, procedimento e operadora, permite identificar padroes e priorizar as contestacoes com maior retorno financeiro. Ferramentas de gestao de faturamento medico com modulo especifico de glosas facilitam esse controle e aumentam a taxa de recuperacao da receita perdida.
Depende do contrato. Se não há cláusula expressa proibindo alterações unilaterais, a operadora pode tentar modificar a tabela mediante aviso prévio. Entretanto, alterações que tornam o contrato economicamente inviável para a clínica podem ser contestadas como violação do equilíbrio contratual, com base no Código Civil e nas normas da ANS.
A clínica pode cobrar diretamente do paciente a diferença entre o valor do plano e o valor de tabela particular?
Depende do contrato com a operadora. Muitos contratos proíbem a cobrança de copagamento não previsto nas condições do plano do paciente. A cobrança irregular pode resultar em descredenciamento e em autuação pela ANS. O caminho correto é negociar a tabela com a operadora ou descredenciar-se formalmente.
A clínica tem direito de rever o contrato após mudanças regulatórias da ANS?
Sim. Mudanças nas normas da ANS que alterem significativamente as condições de prestação dos serviços geram direito de revisão contratual com base na teoria da imprevisão e da onerosidade excessiva. O assessoramento jurídico especializado é indispensável para identificar essas situações e conduzir a renegociação de forma eficaz.
Atendimento personalizado para empresas, imobiliárias e profissionais. Consulta sem compromisso.
